En mötesplats för kunskapsbaserad
dialog om health policy/hälsopolitik.

• Start
• Forum
  • Perspektiv
• Workshops
• Omvärlden
• Rapporter

2011-10-17

Mind the gap – se upp för avståndet...

Primärvården i Sverige får ganska bra betyg. Sjukhusvården får ganska bra betyg. Den kommunala vården får ganska bra betyg. Men hur är det egentligen med den sammanlagda bedömningen av vården som helhet med alla gränsövergångar inkluderade? Helhetsbetyget är knappast det sammanlagda betyget av respektive delar. Trots stora arbetsinsatser av en lång rad duktiga medarbetare så kommer vi inte vidare i utvecklingen med att skapa en bra helhet.

Självklart finns det lysande undantag, men det beror sällan på ett väl utvecklat systemperspektiv. Det beror istället på att hängivna chefer och medarbetare sträcker sig lite längre och/eller utvecklar mer eller mindre personliga kontaktytor till gagn för patienten. Men man glömmer lätt att detta även är till gagn för den professionella utvecklingen hos de olika parterna på båda sidor om gapet.

Denna uppradning av truismer är i grund och botten densamma som när jag började i vården för många år sedan. Med det förändrade perspektiv som successivt följer av nya roller och nya arbetsuppgifter, kan jag konstatera att många år senare är ett antal av problemställningarna fortfarande olösta.

Orsakerna och orsakssambanden till att helhetsperspektivet inom vården hamnat på efterkälken är många. Och om detta varit enkelt att lösa så hade det varit gjort för länge sedan. Vi är ju sedan länge mycket väl medvetna om problemen och stora ansträngningar görs i många sammanhang.

Jag beskriver här ett antal faktorer som sammantagna skulle bidra till en förbättring av sjukvården som helhet.

Vårdvalsmodellen
Vårdvalsmodellen är en reform som är en korsning mellan planekonomi och marknadsekonomi. Konkurrenssituationen borde kunna utgöra en drivkraft att konkurrera mer med kvalitet och förkortade ledtider. Vårdvalsmodellen har dock inte varit i bruk tillräckligt länge för att man skall kunna dra slutsatser. Orsakerna till långa ledtider i vårdens gränsövergångar är ju många och komplexa. Vid denna typ av reformer för att lösa komplexa problem är det viktigt att de modifieringar som görs under resans gång bygger på robusta utvärderingar. Även tjänstemännen i vården måste arbeta enligt evidensbaserade principer i ett läge där man kräver motsvarande av den medicinska professionen och alla andra som arbetar direkt med patienterna.

Vårdvalet inryms i vårdens tillgänglighetsfrågor, där samtliga vårdens intressenter har någon form av agenda. Vi måste alla respektera att många politiker har valts med vällovliga syften med tillgänglighetsfrågor i sitt program, men politiken måste också ge vårdens chefer och medarbetare en möjlighet att utveckla vården på ett systematiskt sätt.

Vårdlotsar och call-centers
Inom ramen för olika tillgänglighetssatsningar tillskapas funktioner runtom i landet för att hjälpa patienten att hamna rätt i vårdorganisationerna. Syftet är mycket vällovligt och fördelarna sannolikt många när patienten får kontakt med en livs levande människa som är till för att underlätta, och som skapar en individanpassad lösning. Antalet tillgängliga utvärderingar är begränsat, men man kan förmoda att den så kallade patientnöjdheten ökar.

Men de som arbetar i vården fortsätter sannolikt att arbeta på samma sätt som tidigare och man uppmärksammar kanske inte de nödvändiga drivkrafterna för att förändra sitt arbetssätt för att säkra patientens hela väg genom vårdsystemet. Vården behöver inte fler varianter på vägar genom vårdsystemet, utan istället färre. Med begränsad resurs behöver vården standardisera det som går att standardisera för att öka utrymmet för de patienter som kräver extra uppmärksamhet. En slutsats blir då att vårdlotsar och call-centers är bra satsningar om man samtidigt arbetar med att utveckla vårdens gränsöverskridande processer så, att man inte kortsluter systemet genom att smyga in patienterna lite här och var.

Öppna jämförelser
Öppna jämförelser har sannolikt kommit för att stanna och vi ser en utveckling de närmaste åren. I takt med att man utvecklar detta arbete, måste de olika sjukvårdorganisationernas inneboende olikheter beaktas. Detta gör att dagens öppna jämförelser sannolikt huvudsakligen lämpar sig bäst för longitudinell uppföljning av en och samma organisation över tid, och endast i begränsad utsträckning lämpar sig för mer preciserad jämförelse mellan organisationer.

I olika medier pågår diskussioner om de öppna jämförelsernas vara eller inte vara. Med det omfattande arbete som läggs ner på insamlingen och bearbetningen av siffermaterialet, så är det rimligt att målstyra det fortsatta arbetet mot en ökad grad av precision.

En viktig utveckling måste vara att tydligare definiera vad man egentligen mäter och sedan överväga att istället diskutera process för de jämförelser där så är möjligt, t ex de jämförelser som avser vissa huvuddiagnoser eller huvuddiagnosgrupper (se nedan). Vad som ovan skrivits om evidensbaserat förhållningssätt gäller i högsta grad vid utvecklingen och tillämpningen av öppna jämförelser.

Enhetligt arbete med IT-stöd för remisshantering
Under några år har ett omfattande arbete kring IT-stöd för remisshantering lagts ner i landsting och regioner samt nationellt. Ansatserna har varit tydligt markerade, men projekten har i några fall fått skalas ner på grund av omfattning och komplexitet.

Problemområdet borde vara av så stort gemensamt intresse att det nationellt centrala samordningsarbetet stramas upp. Detta förutsätter att man beaktar det som Riksrevisonsverket påtalat i sin rapport i våras. Om så sker kan ett enhetligt arbete med IT-stöd för remisser och svar bli en förebild för ändring mot nationell samordning inom ledning och styrning av IT (i motsats till fortsatt fragmentering). Många är de frågor inom IS/IT vilka påkallar uppmärksamhet i dagens läge, men gapet mellan olika vårdgivare borde ges prioritet, med tanke på de problem som detta skapar.

Lär av Norges påbjudna samarbete
Vårt grannland Norge står inför en omfattande reform med syfte att öka samarbetet mellan sjukhus, primärvård och kommunala verksamheter - den så kallade Samhandlingsreformen. I ett perspektiv av några år, skall resursallokering till primärvård/kommuner ske på bekostnad av sjukhusens resurser. För Sveriges del skulle vi kunna dra fördel av att titta på Norges erfarenheter.

En slutlig utvärdering av reformen skall ske efter några år. Enligt flera samstämmiga uppgifter finns dock ett inbyggt effektiviseringskrav genom att den summa pengar som förs över till primärvård/kommun är mindre än den som tas från sjukhusen.

Möjliga fördelar med reformen, som jag ser det, är att den syftar till överbryggning av ett gap mellan olika vårdgivare vilket skapar så stora problem i hälso- och sjukvården och att den dessutom sannolikt tvingar fram en effektivisering av relationen.

Nackdelen kan vara att man försöker tvinga fram samarbete i ett läge där endast förbättrad vårdkvalitet är incitament.

Beställarorganisationerna beställer process
I olika sammanhang har jag i samband med processorientering mött ett intresse från företrädare från beställarorganisationer att flytta fram positionerna i dialogen med utförarna genom att beställa något som är tydligare definierat än i dagens läge och därmed mindre svårt att målstyra. Vinsterna med att beställa process skulle kunna vara många. Först och främst bygger ett samarbete kring process på att man kommunicerar kring samma sak, dvs man måste ha samma bild av vad som är identifierat och definierat. Själva processbeskrivningen blir därvid inte minst ett pedagogiskt instrument och samtliga iblandade vet vad man skall förhålla sig till.

Men att arbeta med processer förutsätter att man talar samma språk kring processen, dvs att man använder samma metoder. Därmed är det alltför lätt att det blir en teknisk diskussion kring val av verktyg för att beskriva och hantera sina processer. Då blir det goda det bästas fiende och då befäster man den känsla av alienation som många medarbetare i vården känner inför allt nytt som strömmar in. Därmed riskerar man att stå kvar på ruta ett. Ytterst måste detta hanteras av vårdens chefer och ledare för att man skall ta sig igenom paradigmskiftet. Vi får inte glömma att ett centralt budskap i Socialstyrelsens föreskrift om God Vård (SOSFS 2005:12) är att vården skall utveckla sina processer.

Slutligen
Att för patienternas bästa överbrygga de gap som finns mellan olika vårdgivare är ett viktigt gemensamt ansvar för alla som arbetar med vård. För politiker likväl som chefer, ledare och medarbetare i vården. Alla måste lyfta blicken för att få ett systemperspektiv. Som en av mina tidigare chefer i hälso- och sjukvården ihärdigt hävdar: ”det är ett fattigdomsbevis att vi har så mycket av att alla tittar inifrån och in på sin egen verksamhet.”